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低血糖症（HypoglyCemia）又称低血糖状态，是一组因多种病因引起的血葡萄糖（简称血糖）浓度过低所致的临床症候群。一般血糖浓度（血浆真糖，下同）低于 2．78mmol／(50 mg／dl）时可认为是低血糖，但是否出现临床症状个体差异较大。血糖过低时对机体的损害以神经系统为主，主要是交感神经刺激和脑功能障碍症候群，及早给予葡萄糖治疗可迅速缓解，否则可致脑实质不可逆性损害，甚至危及生命。引起低血糖症的病因复杂，在非糖尿病者中最常见为原因不明性功能性低血糖症，胰岛素瘤是器质性低血糖症中最常见病因，其他较常见病因有内分泌疾病性低血糖症、肝源性低血糖症等，
遗传性肝酶系异常多见于婴幼儿，成人中罕见。

病因分类

一、空腹（吸收后）底血糖症

（一）胰岛功能亢进

1．胰岛素瘤（胰B细胞瘤）；腺瘤、微腺瘤。腺癌。

2．胰岛B细胞增生。

3．多发性内分泌腺瘤工型（WINJ型）伴胰岛素瘤。

4．婴幼儿胰岛B细胞增生（亮氨酸敏感性或不敏感性）

5．胰管细胞新生胰岛（NesiclioblastOSIS）

（二）内分泌源性低血糖症

桔抗胰岛素的激素分泌不足

1．垂体前叶功能减退（席汉综合征）

2．阿狄森病

3．甲状腺功能减退症

4．胰岛A细胞功能低下

（三）肝源性低血糖症

1．获得性肝病①重型肝炎（病毒性、中毒性）②肝硬化晚期；③肝淤血（慢性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎、Buaa－Chiari综合征）④上升性肝内胆小管性肝炎；⑤肝癌晚期。

2．肝酶系缺乏

（1）肝糖原累积病I、III、VI、IX型3

（2）肝糖异生酶缺乏：①果糖1.6石二磷酸酶缺乏；②丙酮酸竣化酶缺乏；③磷酸烯醇或丙酮酸竣激酶缺乏。

（3)肝糖原合成酶缺乏；

（4）遗传性果糖不耐受症；

（5）伴乳糖血症

（四）胰外恶性肿瘤性低血糖症

1．来自中胚层间质细胞组织的肿瘤①梭状细胞肉瘤；②平滑肌肉瘤；③纹肌肉瘤；④脂肪肉瘤；⑤间质细胞瘤；⑤神经纤维瘤；①网状细胞肉瘤。

2．腺癌①肝细胞癌；②胆管细胞癌；③胃癌盲肠结肠癌；④肺癌；⑤乳腺癌；③胰腺癌；①肾上腺皮质癌；③卵巢癌。

3．其他肿瘤①类癌；②嗜铬细胞瘤；③神经母细胞瘤及交感神经节瘤；④Wllm瘤。

（五）肾源性低血糖症

1．肾性糖尿

2．慢性肾衰竭晚期

（六）原因不明性低血糖症

1．自体免疫性低血糖症

2．酮症性低血糖症

3．Reye综合征

（七）葡萄糖利用或丧失过多、摄入不足

①泌乳；②妊娠；③剧烈运动；④长期发热；⑤年老衰弱；⑤消化道肿瘤；①神经性厌食；③慢性腹泻。

二、餐后（反应性则血糖症）

1．滋养性低血糖症 胃大部切除术及胃肠吻合术后；或迷走神经切断术后低血糖症。

2．原因不明性功能性低血糖症

3．2型糖尿病州ttiDM）早期

4．遗传性果糖不耐受症

5．半乳糖血症

6．家族性亮氨酸过敏性低血糖症

三、外源性低血糖症

（一）药源性低血糖症

1．胰岛素 及口服降糖药过量，尤其优降糖和氯磺丙晚。

2．其他药物①柳酸盐；②抗组胺类；③普蒂洛尔；④保泰松；⑤单胺氧化酶抑制剂；③酚妥拉明；对乙酸氨基酚；③对氨基水杨酸钠；③异烟姘；①荔枝果，℃脏讪han果；②利血平、肌乙睛、可乐定、氯丙嗓等交感神经抑制剂；够某些抗生素如氯霉素、四环素、链霉素、土霉素、环抱菌素等。

（二）酒精性低血糖症

四、其他原因

1.中枢神经系统疾病伴发低血糖症 如下丘脑脑干病变、脑发育不全、交通性脑积水等

2．某些发热性疾病伴发低血糖症①恶性疟疾；②流行性出血热；③绿脓杆菌败血症。

机 理

正常人血糖浓度相对稳定，波动于3.3－8.9皿见VL（60－160吟dl）范围内，主要靠神经及内恻的调节。食物中的淀粉在胃肠道经过消化转变为葡萄糖后被吸收，血糖于餐后半小时上升，2h达高峰（不超过8．9mmol/L，通过以下途径刺激胰岛素分泌：①高血糖直接刺激胰岛B细胞分泌胰岛素；②通过高级神经、边缘系统、下丘脑外侧核刺激迷走神经，抑制下丘脑腹内侧核与交感神经，促进胰岛素分泌；③食物刺激胃肠迷走神经兴奋B细胞释放胰岛素，同时还刺激多种胃肠激素如胃泌素、胰泌素、抑胃肽、舒血管肠肽等刺激B细胞释放胰岛素；④抑制A细胞分泌胰高糖素，抑制儿茶酚胶等持抗胰岛素的激素分泌。通过以上途径血糖于餐后3－5h恢复正常。当饥饿或低血糖时，通过高级神经、边缘系统、下丘脑腹内侧核刺激交感神经并抑制迷走神经，使儿茶酚胺分泌增多，胰岛素分泌减少；低血糖刺激胰岛A细胞分泌胰高糖素、肾上腺皮质分泌糖皮质激素等，促使肝糖原分解及肝糖异生增加，血糖回升至正常。长期禁食时，血糖水平也很少低于3．3 mmol/L，主要依靠增加肝脏中糖的异生作用维持。胰岛素分泌过多、应用外源胰岛素过多或口服降血糖药物用量过大、拮抗胰岛素的激素（又称升高血糖的激素）如儿茶酚胺、胰高糖素。生长激素、糖皮质激素等相对或绝对过少、食物长期摄人不足或消化吸收不良、肝糖贮存不足及肝糖异生的酶系异常等，均可引发低血糖症。血糖过低对机体的影响以神经系统为主，尤其交感神经及脑部。低血糖早期刺激交感神经及肾上腺髓质释放儿茶酚胺（主要为肾上腺素），促使胰高糖素分泌增多，致肝糖原分解及肝糖异生增加，同时刺激p一肾上腺素能受体引起心动过速、心悸、焦虑、震颤、面色苍白、出汗。饥饿感及血压轻度升高等症群。当血糖水平＜2．5 mmol/L（45 mg／dl）时，脑组织供糖量不足。葡萄糖为脑组织主要能量来源，但脑细胞储糖功能有限（2．5－3．0 μmol/g脑组织），仅能维持脑细胞活动数分钟，需依靠随时的血糖供应。反复发作的低血糖且历时较久、缺糖较重时易导致神经系统病理解剖改变。低血糖脑部病变与局部缺血性细胞变化相似，主要为神经元变性、坏死及胶质细胞浸润。神经系统各部对低血糖敏感性不一致，大脑皮质、海马、小脑、尾状核及苍白球最敏感，丘脑、下丘脑、脑干、脑神经核次之，最后为脊髓各水平的前角细胞及周围神经。低血糖时大脑皮质最先受累，表现意识朦胧、定向力与识别力渐丧失、嗜睡、多汗、震颤、言语不清、肌张力低等；当皮层下受累时表现意识模糊或丧失、痛觉过敏，继之感觉丧失。肌肉跳动、肌阵挛或幼稚动作（吸吮、强握、鬼脸等），锥体束征阳性，，心动过速、呼吸加快、瞳孔散大、血压升高等；当中脑受累时表现昏迷、肢体强直性痉挛、眼肌麻痹、眼球偏斜、巴彬斯基征阳性；当桥脑受累时表现昏迷、肢体伸肌痉挛、出现紧张性颈反射；头转向一侧时，同侧肢体伸肌张力增高，对侧肢体屈肌张力增高；当延髓受累时表现深昏迷，一切反射均消失，肌肉松弛，感觉丧失，副交感神经兴奋（心动过缓、瞳孔缩小、血压下降），历时较久者常不能逆转。其程序与脑部进化发育过程有关，给予葡萄糖后则按上述程序逆转而恢复。低血糖性周围神经病变多发生在严重低血糖晚期，呈远端肌萎缩。感觉异常、足下垂、手细动作失灵等。

一、病 史

1．糖尿病患者应用胰岛素和口服降血糖药治疗过程中出现低血糖反应，临床最常见，症状轻重与药物剂量或病情轻重有关，合并有植物神经损害者可无交感神经受刺激表现，常以低血糖脑病为主要表现。但有特殊病史可供鉴别。

2．非糖尿病者中以功能性（餐后、反应性）低血糖最常见，低血糖症发作病史可较长，但症状轻、持续时间短，常在餐后2－4h发作，虽多次发作但无进行性加重，无昏迷病史。部分患者有胃肠手术史。如低血糖症病史较久，进行性加重，常在空腹期或运动后发作，以脑功能障碍为主，多为器质性低血糖症。胰岛素瘤是器质性低血糖症中最常见病因。

应详细询问有无肝病史、内分泌疾病史、饮食情况及饮酒史、慢性消耗性病史（肿瘤、结核史、长期发热等）、胃肠疾病及手术史等。

二、体格检查

详细的体格检查是病因诊断的又一主要线索。体态较胖的中年女性应注意功能性低血糖症。如为向心脏肥胖伴多毛、痤疮、紫纹应考虑皮质醇增多症。如体态消瘦、皮肤色素减少、毛发脱落、性腺及乳房萎缩常提示垂体功能低下；如体态消瘦、色素加深、低血压等又提示阿狄森病的可能。黏液性水肿体征提示甲状腺功能减退的存在。肢端肥大症外貌提示垂体生长激素瘤的存在。阵发性或持续性高血压伴阵发性加剧应除外嗜铬细胞瘤的存在。皮肤、淋巴结、胸腹部检查对肝源性低血糖、胰腺内或外肿瘤等的诊断常提供重要依据。

三、实验室检查

（一）血糖测定（血浆真糖）

多次测定空腹或发作时血糖＜2．7mmol／L（50mg／dl）。

（二）口服糖耐量试验（OGTT）

各种低血糖症有不同的耐量曲线，其中常见者的特点见表9－4?---1

表9—4—且 各种低血糖症糖耐量试验曲线特点

低血糖症 空腹血糖 血糖高峰 曲线下降情况
功能性低血糖症 正常 正常 服糖后2－3h有低血糖反应
滋养性低血糖症 正常 较高 服糖后Zh左右有低血糖反应
胰岛素瘤 颇低 颇低 服糖后2h仍颇低
肝源性低血糖症 较低或颇低 高 服糖后2h仍较高
2型糖尿病早期 高 高 服糖后Zh仍高，至3－sh可出现低血糖反应

胰岛素瘤多数为典型低扁平曲线，服糖后lh呈早期低血糖症者对本病诊断有助。但部分本病患者曲线属正常型或耐量减退型，这可 能与胰岛素瘤分泌胰岛素的自主程度、分泌胰岛素的量、瘤外正常胰岛 B细胞功能受抑制的程度有关。因此在OGIT同时应测定血浆胰岛素及C肽（称胰岛素释放试验）.

（三）血浆胰岛素测定（放免法）

正常空腹静脉血浆胰岛素浓度在5一20 mU／L，很少超过30 mU／L。胰岛素瘤患者胰岛素分泌呈自主性，其浓度常高于正常，可达160 mU／L。高胰岛素血症也见于肥胖症、2型糖尿病早期（肥胖者）肢端肥大症、皮质醇增多症、妊娠后期等，故血糖及胰岛素须同时采血反复测定才有助鉴别。

（四）C肽测定

正常人空腹血清C肽为（①0.4+0.2）nmol/L,24h尿C肽为(36+4）μg、胰岛素瘤者高于正常。

（五）刺激试验

1．口服75 g葡萄糖（或25g静脉注射）后作胰岛素释放试验（与OGTT同时做），各次取血后同时测血糖及胰岛素，胰岛素瘤患者血糖呈低扁平曲线而胰岛素曲线相对较高，且高峰＞V50 mU／mU／L，分析结果时应除外早期2型糖尿病及肝病。

2．甲磺丁脲（D860）试验：口服 D860 2 g（同时服NaHCO3 2 g）前后，每30 min采血测血糖及胰岛素，如血浆胰岛素明显升高而同时血糖明显下降达下列标准时有助于胰岛素瘤诊断：①血糖下降＞基础值的65％，或降至＜1．7mmol/L （30mg/dl）；②血糖降至＜2．2 mmol/L（40 mg/dl），持续3h以上而不能自行恢复者，但如有神经缺糖症状出现时应立即终止此试验；③血浆胰岛素上升达60－130mU／ L，或高峰值＞120mmol/L。也可用静脉注射 D860/g(5％20 ml）2min内推注完毕，于注射前及注射后5、20、30、60、90、120及 180 min取血测血糖及胰岛素，胰岛素瘤者胰岛素高峰见于5－10 min（比口服法早20一30 min），峰值＞120一150 mU／L，余指标同口服法。本试验对有肝病者、营养不良者及对D860过敏者不用。

3．胰高糖素试验：胰高糖素1mg静脉注射，5－10 min血浆胰岛素＞150 mU／L支持胰岛素瘤诊断。糖原累积症及严重慢性肝病患者糖原贮备不足的低血糖症者无此反应。正常人及部分糖尿病者有时有假阳性反应。但多数＜100mU／L。胰高糖素1 mg静脉注射（空腹 6－8 h后，）正常人45 min血糖达高峰，2 h恢复正常，糖原累积症患者血糖不上升或上升很少。

4．亮氨酸试验：静脉注射亮氨酸 150mg，血糖下降 l．4mmlo／L(25 mg／dl）以上，提示胰岛素瘤。口服L-亮氨酸 200mg／kg，于口服前后10、20、30、40、50、60 min分别测血糖及胰岛素，服药后的30－45 min血糖下降至＜2．78 mmol/L(50mg/d),胰岛素＞40mU／L为阳性，支持胰岛素瘤诊断。

（六）禁食试验

空腹及发时血糖＞2．78 mmol/L又疑有胰岛素瘤者做本试验。一般禁食24 h约85％的胰岛素瘤者有低血糖发作，禁食48h95％有低血糖发作，另5％需禁食72 h。禁食期间每4h测定血糖、胰岛素、C 肽一次。血糖＜2．78 mmol/L每小时测定一次，直至血糖＜2．2 mmol/L（40 mg／dl）伴有神经缺糖症状出现，于采血后（测定血糖、胰岛素、C肽）即刻给予葡萄糖静脉注射以终止试验。正常人随禁食时间的延长，胰岛素及C肽水平逐渐降低。如血糖＜2．2mmol/L伴神经缺糖症群出现时，胰岛素及C肽水平较高可诊断为胰岛素瘤。以往认为禁食72 h无低血糖发作可除外胰岛素瘤，目前已有例外。有时于最后2h增加运动以激发低血糖发作，但此时已禁食2－3d，患者已无力运动。对于高龄及伴有心血管病者更应慎重。禁食期间主要靠糖异生维持血糖稳定，应多饮水，预防高黏高脂血症及其并发症。有肝病及垂体一肾上腺皮质功能低下时，禁食也可导致低血糖症发作，应注意鉴别。

（七）胰岛素释放指数

于禁食24h以上后取血测定血清胰岛素（免疫法，IRI）及血糖（G）计算其比值IRI ／ G＞0．4（正常＜0．3）支持胰岛素瘤诊断。修正的胰岛素释放指数：IRI（μu/ml）×100/G-30mg/dl≥85μU/ mg支持胰岛素瘤诊断（正常 ≤ 50μU/ mg）。G－30是因为当血糖达 1．67 mmol/L（30 mg／dl）时胰岛素分泌暂时停止。仍有20％的假阴性率。

（八）C肽抑制（胰岛素耐量）试验

胰岛素0.1U／kg（体重）静脉滴注共60 min（空腹血糖＞2．78 mmol/L）试验过程中如出现低血糖反应则随时终止试验。正常人血糖降至2．2 mmol/L（40 mgdl）以下，C肽也降至1．2 μg／L(3ng/ml）以下。胰岛素瘤患者只有血糖下降而C肽仍维持在3μg（ng／rnl）的较高水平。用磺脲类引起的低血糖症患者C肽也不受抑制，注意鉴别。

（九）胰岛素原和胰岛素原类似物(BKRA）测定

正常人空腹血清胰岛素原及BKRA值0.05－0.4μg／L（0．05－0．4ng／rnl），不超过所测胰岛素浓度的25％，而90％的胰岛素瘤患者超过此值。胰岛素（IRI）同PLC间的比例是目前诊断胰岛素瘤最特异的一种化验。

（十）肝功能、肾功能、有关内分泌腺功能检测

对于肝源性、肾源性、内分泌性低血糖症诊断有助。血钙磷、碱性磷酸酶、尿钙磷检测对MEN－I型伴有胰岛素瘤的诊断有助。肿瘤标志物的检测对胰（岛）外肿瘤性低血糖症的诊断有助。

（十一）有关遗传性酶系异常的化验

1．糖原累积症中Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型伴发低血糖症：①胰高糖素0．5－1mg肌注后，除皿型(脱枝酶缺乏）于高糖饮食后有升糖反应外余反应均较差或无反应。②肝活检及各种相应的酶测定有阳性发现。③界限糊精试验肝、肌肉、红细胞、白细胞中有界限糊精存在（皿型）。

2．其他酶缺乏有关检验见鉴别诊断内容。

四、器械检查

（一）无创性检查

如 B型超声、CT、MRI、ECT、X线拍片及胃肠造影等有助于肿瘤定位诊断。

（二）有创性检查

胰岛素瘤定位诊断困难时选用下列检查：

1、腹腔动脉和胰动脉造影：胰岛素瘤血运丰富，血管造影可显示瘤直径＞0．5cm的肿瘤，阳性率 80％。借此可显示肿瘤数目、大小、位置。

2．经皮、经肝门静脉穿刺插管（PTPC），从胰、脾、门静脉分段取血测定胰岛素（放免法测定，IRI）。胰体尾部的静脉血回流到脾静脉，头钩部静脉血回流到门静脉或肠系膜上静脉。如胰腺内存在胰岛素瘤，回流的静脉血内应有大量胰岛素（IRI），距肿瘤部位越近胰岛素的含量越高，越远因血流的稀释胰岛素含量越低。在X线监视下，经皮经肝穿刺将导管用导丝引人牌静脉并达牌门，然后缓慢后退，每退Icm抽血一次，退至与肠系膜上静脉汇合处，改变导管方向插人肠系膜上静脉，再边退边逐段抽血，最后退至门静脉主干取血。测定各段血标本的胰岛素含量，画出曲线，峰值所在部位即可能是胰岛素瘤的部位。北京协和医院对52例胰岛素瘤采用PTPC进行了定位，其中5例因脾、门静脉血胰岛素含量不高又无峰值否定本病诊断，47例有不同类型的峰值，手术证实肿瘤与峰值部位相符者40例。胰岛增生者门牌静脉血胰岛素含量普遍增高而无峰值。

3．经动脉钙刺激肝静脉取血（ASVS）测定胰岛素：于选择性腹腔动脉造影后，可行胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和牌动脉插管注射葡萄糖酸钙（Ca2+1mg／kg）于注射后30、60、120 S时从肝静脉取血测胰岛素，一般到2 min时胰岛素含量已开始下降，胰岛素瘤患者血清胰岛素含量仍明显增高。本法创伤较PTPC小，且阳性率高。临床上常采用葡萄糖酸钙静脉滴注刺激胰岛素释放试验，每千克体重 10 mg，静脉滴注2h，或每千克体重2 mg于1rnin内静脉注射（快速刺激法），可使血浆胰岛素（放免法，IRI）明显上升，正常人上升约 1倍（从11mu/L+ 1 mU／L－18 mU／L + 2 mU／L），胰岛素瘤患者上升8－10倍（从36 mU／L + 6 mU／mU／L－312 mU／L + 67 mU／L）。钙剂静滴后血糖可稍降低，尤其快速法影响不大。