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甲状腺癌体查中，可发现甲状腺肿块或结节，颈部熟练的触诊可提供有用的诊断资料，质硬或吞咽时上下移动度差而固定，病变同侧有质硬，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体，多为甲状腺转移癌淋巴结转移。甲状腺癌 (thyroid carcinoma)是最常见的甲状腺恶性肿瘤，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，按病理类型可分为乳头状癌(60%)、滤泡状腺癌(20%)，但预后较好;滤泡状腺癌肿瘤生长较快，属中度恶性，易经血运转移;未分化癌预后很差，平均存活时间3～6个月。甲状腺癌中以乳头状癌在临床上较为多见。

病因:甲状腺癌是由什么原因引起的?

具体确切的病因目前尚难肯定但从流行病学调查肿瘤实验性研究和临床观察甲状腺癌的发生可能与下列因素有关

(1)放射性损伤 用X线照射实验鼠的甲状腺能促使动物发生甲状腺癌实验证明Ⅰ能使甲状腺细胞的代谢发生变化细胞核变形甲状腺素的合成大为减少可见放射线方面引起甲状腺细胞的异常分裂导致癌变;另方面使甲状腺破坏而不能产生内分泌素由此引起的促甲状腺激素(TSH)大量分泌也能促发甲状腺细胞癌变

在临床上很多事实说明甲状腺的发生与放射线的作用有关特别令人注意的是在婴幼期曾因胸腺肿大或淋巴腺样增殖而接受上纵隔或颈部放射治疗的儿童尤易发生甲状腺癌这是因为儿童和少年的细胞增殖旺盛放射线是种附加刺激易促发其肿瘤的形成成人接受颈部放射治疗后发生甲状腺癌的机会则不多见

(2)碘和TSH 摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变如瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌发病率为‰较柏林等非流行高出倍相反高碘饮食也易诱发甲状腺癌冰岛和日本是摄碘量最高的国家其甲状腺癌的发现率较其他国家高这可能与TSH刺激甲状腺增生的因素有关实验证明长期的TSH刺激能促使甲状腺增生形成结节和癌变

(3)其他甲状腺病变 临床上有甲状腺腺癌慢性甲状腺炎结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定以甲状腺腺瘤为例甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型仅～%为乳头状瘤;如甲状腺癌由腺瘤转变而成则绝大多数应为滤泡型而实际上甲状腺癌半数以上为服头状癌推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小的

(4)遗传因素 约～%甲状腺髓样癌有明显的家族史而且往往合并有嗜铬细胞瘤等闰推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关

甲状腺肿块生长较速，有转移灶，且有明显压迫症状，甲状腺功能减退，甲状腺扫描多冷结节，或发现甲状腺CT扫描及MRI影像有异常及转移现象，最后诊断应根据病理活检，明确为甲状腺乳头状癌。

1.诊断要点 临床上有甲状腺肿大时，应结合患者的年龄，有以下表现者应考虑甲状腺癌。

(1)一般资料：应特别注意性别，故应特别注意了解患者的碘摄入情况，尤其要询问有无较长期缺碘病史。

(2)病史：

①现病史：儿童期甲状腺结节50%为恶性，青年男性的单发结节也应警惕恶性的可能，要特别注意肿块或结节发生的部位，是否短期内迅速增大，是否伴有吞咽困难，是否伴有面容潮红，发生气管压迫引起呼吸困难，则恶性的可能性大。

通过现病史调查，要对患者的甲状腺功能状态有个总体评估，应详细了解有无食量增加，还应注意询问有无肿瘤转移的系统症状(如头痛。

②既往史：是否因患其他疾病进行过头颈部。

既往是否有甲状腺疾病(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

③个人史：有否暴露于核辐射污染的环境史。从事的职业是否有重要放射源以及个人的防护情况等。

④家族史：髓样癌有家族遗传倾向性，家族中有类似患者，可提供诊断线索。

(3)体查：可发现甲状腺肿块或结节，颈部熟练的触诊可提供有用的诊断资料，质硬或吞咽时上下移动度差而固定，病变同侧有质硬，如淋巴结穿刺有草黄色清亮液体，多为甲状腺转移癌淋巴结转移。

甲状腺癌多为单个结节，结节可为圆形或椭圆形，有些结节形态不规则，质硬而无明显压痛，常与周围组织粘连而致活动受限或固定，常伴有颈中下部，甲状腺单个结节比多个结节，但多发性结节，并可有压痛。

①压迫与侵袭体征：甲状腺癌较大时可压迫和侵袭周围组织与器官，常有呼吸困难，可出现相应的临床表现。

②类癌综合征：甲状腺髓样癌可有肠鸣音亢进。

(4)辅助检查：在临床上，甲状腺的良性或恶性肿瘤均表现为可扪及的“甲状腺结节”，除多数“热”结节外，其他类型的大小结节或经影像学检查发现的“意外结节(意外瘤)”均要想到甲状腺肿瘤的可能;有些甲状腺癌亦可自主分泌TH，故亦可表现为“热结节”，所以事实上凡发现甲状腺结节均要首先排除甲状腺肿瘤(有时，甲状腺癌仅在镜下才可诊断)，周围无或有肿大的淋巴结;③肺或骨有原发灶不明的转移灶;④血清中降钙素升高，大于600μg/L。

2.分类分期 有关甲状腺癌的分期，目前国际和国内最通用的是TNM分期，UICC)和美国癌症协会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第五次修订的TNM分期标准，影响甲状腺癌分期的有关因素首先是病理类型，肿瘤的大小和淋巴结受侵犯程度也与分期有关，年龄则对分化性甲状腺癌的分期有重要影响，以最大的肿瘤为标准进行分期。

(1)TNM的定义：

①原发肿瘤(T)：

TX：无法对原发肿瘤做出估计。

T0：未发现原发肿瘤。

T1：肿瘤局限于甲状腺内，最大径≤1cm。

T2：肿瘤局限于甲状腺内，1cm<最大径≤4cm。

T3：肿瘤局限于甲状腺内，最大径>4cm。

T4：肿瘤不论大小，超出甲状腺包膜外。

②区域淋巴结(N)：区域淋巴结是指颈部和上纵隔的淋巴结。

NX：无法对区域淋巴结情况做出估计。

N0：未发现区域淋巴结转移。

N1：区域淋巴结转移，可分为N1a同侧颈淋巴结转移，N1b双侧或对侧颈淋巴结。

③远处转移(M)：

MX：无法对有无远处转移做出估计。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

(2)分期标准(表3)：

①甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的分期标准。

②甲状腺髓样癌分期标准。

③甲状腺未分化癌分期标准，所有病例均属Ⅳ期。