臂丛神经损伤

手术方法:

①臂丛探查术:一般采用乙醚麻醉,仰卧、头斜向健侧体位,皮肤切口(图5),从胸锁乳突肌后缘中点开始,沿该肌后缘垂直向下,再在锁骨上缘横形向外达锁骨中点,

A.锁骨上臂丛神经探查术:采用颈、锁皮肤切口,切开皮肤及颈阔肌,即遇颈外静脉,可将其切断或牵开,找到肩胛舌骨肌将其牵开或切断,肌肉断端各缝一牵引线,有利于暴露及防肌肉回缩,再剖开组织和脂肪层,对颈横动静脉,分离足够长度后,结扎加缝扎处理,

臂丛神经根和神经干位于上述软组织和脂肪层的深部,此时可先找到前斜角肌,并将其向内上牵开或切断,臂丛神经根即能全部充分显露,膈神经在前斜角肌表面,由外向内通过,在切断前斜角肌前,应先将其保护,沿各神经根向远端解剖,即能找到各神经干；向近端解剖,可达椎孔附近,锁骨下动脉在术野下内方,常被下干遮盖,

B.锁骨下臂丛神经探查术:一般采用胸臂皮肤切口,切开皮肤及皮下组织,沿胸大肌外侧缘向外解剖分离覆于其上的脂肪组织,即可将胸大肌与三角肌分界线找到而不损伤位于其间的头静脉,将头静脉和三角肌之间的分支结扎后,头静脉和胸大肌一起牵向内侧,再沿胸大肌下缘横形剪开腋筋膜用手指沿胸大肌深面进行分离,此时术野深部所见即为锁胸筋膜和胸小肌及覆盖于臂丛神经表面的脂肪层,为了充分暴露锁骨下臂丛,可沿锁骨剥离胸大肌起点直达胸锁关节处,在锁骨中点处注意保护胸前外侧神经及血管,并将锁骨下肌在中点处切断,以扩大锁骨下间隙,以显露臂丛神经的支束部,上肢神经的近端,以及锁骨下的腋部血管,

手术治疗

(1)手术指征:

①臂丛神经开放性损伤、切割伤、枪弹伤、手术伤及药物性损伤:应早期探查,手术修复,

②臂丛神经对撞伤、牵拉伤及压砸伤:如已明确为节前损伤者应及早手术,对闭合性节后损伤者,可先经保守治疗3个月,在下述情况下可考虑手术探查:保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复,而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中,中断3个月无任何进展者,

③产伤者:出生后3个月至半年内无明显功能恢复或功能仅部分恢复,即可进行手术探查,

(2)术前准备:除一般术前常规检查外,尚应做如下检查,包括X线胸透与胸片了解膈肌活动及抬高情况、肺功能测定及斜方肌功能状态测定等,

一般治疗 对常见的牵拉性臂丛损伤,早期以保守治疗为主,观察时期一般在3个月左右,在观察期间应特别注意下列问题的处理:

(1)感觉丧失的保护:对颈5～7根性损伤,虽然手的功能基本存在,但拇、食指感觉存在障碍,对手的精细功能也有一定的影响,颈8胸1根性损伤,虽拇、食指感觉功能基本存在,但手的功能基本丧失,4～5指感觉也消失,易受进一步损伤如碰伤或烫伤,在失神经支配的皮肤损伤后修复较困难,因此必须保护失神经支配的皮肤,可穿戴防护手套,训练用健手试探接触物体温度的习惯,经常涂用油脂性护肤霜,

(2)疼痛的治疗:虽然臂丛损伤患者较少发生严重的疼痛,但一旦发生疼痛,治疗也较困难,这种疼痛一般呈灼性痛,在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见,取出神经中弹后,切断部分损伤的神经及神经瘤,重接神经是缓解这类疼痛的主要方法,臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭及手术切除,以及针灸、各类止痛药物的应用仅短暂缓解疼痛,

(3)肿胀的防治:臂丛损伤的患者肢体肌肉失去运动功能后,同时失去对肢体静脉的挤压回流作用,特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位,及腋部有瘢痕挛缩,加重肢体静脉回流障碍,因此用三角巾悬吊肢体,经常进行肌肉被动活动,及改变关节位置,解除腋部瘢痕挛缩(理疗或手术方法),是防治肢体肿胀的主要方法,

(4)信心的树立:大多数臂丛损伤后,对一个正处于青春活力追求理想的年轻患者是极其痛苦的,因此,应该给这类患者以高度的同情心,鼓励他们战胜病痛的决心；以高度的责任心在肉体上帮助他们战胜病痛的信心；以高度的进取心去解决臂丛损伤后手功能恢复的世界难题,使他们重返劳动岗位,真正成为社会大家庭中幸福的成员,

症状体征

一般分为上臂丛损伤(Erb损伤)、下臂丛损伤(Klumpke损伤)和全臂丛损伤,1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类:

1.开放性臂丛损伤,

2.闭合(牵拉)性臂丛损伤

(1)锁骨上臂丛损伤:①神经节以上臂丛损伤(节前损伤)；②神经节以下臂丛损伤(节后损伤),

(2)锁骨下臂丛损伤:

3.放射性臂丛损伤,

4.产瘫,

臂丛神经损伤(brachial plexus)是周围神经损伤的一个常见类型,对臂从损伤(brachial plexus injury)的认识,最早是1768年Smeillie首次描述的1例臂丛产瘫麻痹,此后Ducheme(1861)、Erb(1874)描述了上干型产瘫,Klumpke(1885)描述了下干型产瘫,1874年Flaubert首次报道成人外伤性臂丛损伤,1886年Thorburn首次进行了臂丛损伤手术修复,但直至1966年SICOT巴黎会议,臂丛损伤修复的疗效一直令人失望,随着臂丛显微外科修复技术特别是神经移位术的开展,臂丛损伤的疗效逐步提高,这一领域我国顾玉东、瑞士Narakas等做出了重大贡献,