心力衰竭的治疗

常规用药
1、ACE抑制剂:是三联疗法的根本,已有39个治疗心衰的临床试验(8308例心衰,1361例死亡),全部入选患者均为收缩性心衰、LVEF0.55)的危险性降低更明显,患者对地高辛的耐受性良好,治疗组与对照组的毒性反应各为12%∶8%,而治疗组中仅2%因毒性反应住院,这一试验表明:虽然地高辛对死亡率的影响是中性,但它是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物,其次,肯定了地高辛的长期临床疗效,特别是对重症患者;还进一步确定了对窦性心律患者的疗效,与医师的传统观念相反,地高辛是安全的,耐受性良好,不良反应主要见于大剂量时,但大剂量对治疗心衰并不需要,DIG试验70%患者应用0.25mg/d,最大剂量0.5mg/d,
美国FDA于1997年正式批准了地高辛——这一争议了200多年的老药用于治疗心衰,确认了地高辛继续有效的作用,国际上心衰治疗指南的意见是:地高辛可应用于全部心衰患者伴房颤和有症状的窦性心律心衰患者,房颤患者可根据室率调整剂量,窦律患者是否根据血清地高辛浓度尚无足够证据,根据DIG试验,推荐应用0.25mg/d,
4、β-受体阻滞剂:早已明确,慢性心衰时,SN系统持续激活,可促进心衰恶化、猝死,血NE可作为反映心衰预后的指标,β阻滞剂治疗心衰,从70年代开始,可改善症状,提高LVEF,但在用药后2～3个月才出现效应,初期还可能使心衰恶化,这种急性药理学效应与长期效应完全不同的现象,被认为是心肌本身的效应,是改善心室重塑的结果,已有20个以上随机对照试验,近10000例心衰患者应用β阻滞剂治疗,全部入选患者为收缩性心衰患者(LVEF<35%～45%),已用利尿剂和ACE抑制剂治疗,用或不用地高辛,荟萃分析结果,死亡危险性下降36%(95%CI,25%～45%),其中,近期发表的二项试验:CIBISⅡ共入选2647例心衰,应用比索洛尔治疗28个月,死亡率下降34%(P<0.0001),猝死降低44%(P<0.0011),MERIT-HF共入选3991例,应用美托洛尔治疗6～20个月,死亡率降低35%(P=0.0062),猝死降低41%(P=0.0002),美国四项卡维地洛尔试验,荟萃分析结果卡维地洛尔组死亡危险性下降65%(P=0.0001),上述试验均因治疗组死亡率明显降低而提前结束,这些试验的结果表明,在标准三联疗法(不一定包括地高辛)的基础上,加用β-阻滞剂可进一步降低死亡率,从而使β-阻滞剂确立了在治疗心衰中的地位,由于β-阻滞剂的长期效益,可减少心衰进展的危险性,因而建议:所有NYHAⅡ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β-阻滞剂,除非有禁忌证,而且应及早使用,不要等到其它疗法无效时才用,应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β-阻滞剂,地高辛亦可应用,必须强调的是:β-阻滞剂不能用于“抢救”急性心衰患者,应告知病人,症状改善常在治疗2～3个月后才出现,虽然β-阻滞剂没有即刻效益,但仍能减少疾病进展的危险,应注意β-阻滞剂必须从极小量开始,每2～4周剂量加倍,达最大耐受量或靶剂量,

术后治疗
1、镇静,安慰病人,解除其紧张恐惧心理,同时选用安定、鲁米那等镇静药物,如合并支气管痉挛,可应用吗啡、氨茶碱等药物,但对老年和儿童、呼吸功能较差的病人,吗啡使用应谨慎或减量,肺心病患者禁用,
2、吸氧,合理氧疗是治疗心衰,纠正呼吸困难的重要手段,一般以鼻导管吸氧,流量为3~5L./分,如严惩肺水肿,二肺广泛湿性罗音,哮鸣音者可给30~50%酒精过滤吸氧,或应用祛泡剂以利肺泡表面张力吸收,改善肺水肿,
3、强心药物的应用,洋地黄是治疗、抢救心力衰竭的首选取药物,地戈辛0.125mg,每日2次或西地兰以葡萄糖液稀释后静注,首次剂量0.2~0.4mg.以后每次0.2mg,每日成人剂量不超过1.2mg ,由于洋地黄的治疗剂量与中毒量十分接近,容易引起毒性反应,特别是老年病人,其心脏较大、肾功能不佳、电解质紊乱、反复心衰、酸中毒病人更易引起洋地黄中毒,故必须根据病情,慎重选用洋地黄的制剂、剂量、给药方法和途径,加强护理观察,服药反应,如伴有低血外因及Ⅱ度~Ⅲ度房室传导阻滞者不宜用,每次服药前须听心率,低于60次/分停用,静注西地兰时须注意心率与心律变化,用药过程中如出现恶心、呕吐、腹泻、视觉障碍、黄视、绿视、晕眩、头痛、失眠,特别是出现各种心律失常,如室早“二联律、三联律、传导阻滞、ST段呈鱼钩状压低、心率缓慢等均须警惕洋地黄中毒的发生,可用放射免疫法测血清地戈辛浓度,有助于诊断,正常成人为1.3±0.6m7890-g/ml,如>2mg/ml时,视为洋地黄中毒,需要立即停药,迅速排除诱发因素,补充钾盐,因钾能与洋地黄竞争Na+—K+--ATP酶受体,降低强心甙与酶的结合常数,钾本身又能降低心肌自律性,又可使已经结合的强心甙从Na+-K+ATP酶中解离出来,减轻中毒,地戈辛与特异抗体抗原结合,对治疗洋地黄中毒引起的传导阻滞效果甚好,

用药过程中,应密切观察病情,注意心律、心率(宜在70～80/min)、绌脉、尿量,有无毒性反应(如呕吐、黄视、频发早搏、二联律及心动过缓等),在心肌炎、心肌缺氧(如心肌极度肥厚、冠状动脉狭窄、肺源性心脏病及甲状腺功能减退等)及电解质紊乱时易产生毒性反应,剂量宜酌情减少,对疑有毒性反应者,可测定血清地高辛浓度,如有毒性反应发生,除立即停用洋地黄类制剂及利尿剂外,要纠正电解质紊乱(尤应注意纠正低钾和低镁血症),对早搏及快速心律失常可用氯化钾(肾功能不全、高钾血症及高度房室传导阻滞者忌用)静滴,或用苯妥英钠100～200mg以生理盐水稀释后静注;或用利多卡因50mg稀释后缓慢静注,继而以1～4mg/min静滴维持,若上述药物无效可试用硫酸镁2g稀释后静脉缓注,继而用2%硫酸镁500ml,6～12h内静滴,如中毒表现为心动过缓,心室率<50/min时,可用阿托品;高度或完全性房室传导阻滞者,可安装临时人工心脏起搏器,重度地高辛中毒者,有条件时可用地高辛抗体对抗治疗,

给药方法一般分两阶段,即先在短期内服负荷量,而后给维持量保持疗效,根据病情及洋地黄在体内蓄积情况,负荷量有两种给药法,①速给法:凡病情危急,从未用过洋地黄制剂或停药已2周以上者,首次可用洋地黄的l/2负荷量,即毛花甙丙0.4mg,加10%葡萄糖液20ml静脉缓注,2～4h后可再注射0.2～0.4mg,以后改口服地高辛维持,或用毒毛花甙K0.125～0.25mg,以葡萄糖液稀释后静注,必要时1～2h后重复1次(总剂量0.5mg),以后改口服地高辛维持,或立即口服地高辛0.5mg,而后0.25mg/6～8h,共2～3次,后续用维持量,②缓给法:适用于一般心力衰竭患者,可用地高辛0.25mg/6～8h口服,或3/d;或用洋地黄毒甙0.1mg,3/d,一般用药2d后改为维持量,在易中毒或病情不很急的患者,可采用地高辛0.25mg/d,2～6d后亦能达到负荷量,地高辛维持量一般为0.125～0.25mg/d,老年患者、肾功能衰竭患者要减量,

急性心衰竭的处理
1、坐位,双腿下垂,
2、吸氧,
氧气宜通过50%乙醇,或用1%二甲基硅油气雾剂,以利去除肺内泡沫,并可用面罩或气管插管加压给氧,
3、吗啡10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注(使呼吸变得深而长),必要时亦可静注,有昏迷、休克、严重肺部感染、呼吸抑制者禁用,老年患者慎用,可先予半量观察后调整,
4、强心剂:目前多用毛花甙丙(西地兰)0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml静脉缓注(心脏极其脆弱者禁用),
5、快速利尿:静脉推注呋塞米(速尿)20～40mg,以期迅速减少有效循环血量,减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿,
6、血管扩张剂:经上述处理心衰仍未能得到控制时,可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗,用药前后必须严密观察血压、心率及临床症状改善情况,硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期应用亦有效,
7、氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖液20ml中缓慢静注,
8、地塞米松5～10mg静注,可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿,并有降低肺毛细血管通透性的作用,
9、肺水肿出现严重发绀者,或微循环明显障碍者,可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注,以改善微循环灌注,
10、治疗病因,除去诱因,以防复发,