食管胃底静脉曲张及其破裂出血

(一)治疗

　　1.基本治疗　食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在,而90%的门脉高压都是由肝硬化引起,因而治疗的重点应针对肝病,

　　(1)休息:应有足够的时间卧床休息,使患者减少体力消耗,改善肝脏循环,有利于肝组织再生,应根据病情轻重合理安排工作与生活,病轻者可从事一般工作,避免繁重的体力或脑力劳动,病重者必须完全卧床,

　　(2)饮食:要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物,一般成年人每天总热量按每公斤体重35～40kCal,蛋白质需要量稍高于常人,每天按1.5～2g/kg体重供给,但要根据患者耐受情况增减,有肝性脑病前兆的患者应限制蛋白质摄入量,病情好转可逐渐增加,如蛋白质摄入量每天少于30g则阻碍肝细胞再生,因此在减少或暂停蛋白饮食期间,应当静脉内输入人血白蛋白(清蛋白)、血浆或新鲜全血,肝病患者对不同食物中的蛋白质耐受程度不一,对乳和酪蛋白的耐受性比肉类蛋白好,进食后产氨较少,植物蛋白中含甲硫氨基酸、芳香氨基酸及硫醇都比较少,可改变肠道菌群,使之产氨降低,糖类是体内代谢过程中提供能量的最重要来源,也是合成糖蛋白、制备抗体、酶类和细胞构成的重要成分,保持肝细胞内糖原的含量有利于保护肝脏的解毒功能,故肝硬化患者需要充足的糖类,但亦不可过多,以免造成脂肪堆积,甚至形成脂肪肝,食物中脂肪一般维持30～50g/d,肝硬化患者容易缺乏维生素A、B1、B2、C和E等,应予补充,此外,锌、锰、硒等元素均应适当供应,肝硬化患者的饮食应当少渣细软而容易消化,避免粗糙坚硬,禁忌酒类饮料,

　　(3)增强免疫力:可选用人血丙种球蛋白、转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素(胸腺肽)、猪苓多糖或香菇多糖等,

　　(4)保护肝脏:目前保肝药物品种繁多,效果并不确切,通常应用维生素B族、C、E及叶酸等,以及肌苷、葡醛内酯(肝泰乐)、辅酶A和泛癸利酮(辅酶Q10)等,为减轻肝纤维化可用秋水仙碱1mg/d,每周用5天,坚持5～10年,能改善症状,无明显不良反应,也有用马洛替酯(malotilate)获得改善者,中药黄芪、当归、柴胡、丹参、赤芍和冬虫夏草等均有一定效果,但必须注意长期治疗中的药物不良反应,避免一切使肝脏受损的因素,

　　2.病因治疗 门脉高压症患者,如属肝外因素引起,只要不是致死性原发病,如癌肿压迫或癌栓阻塞门静脉或肝静脉,则可望经内外科医师积极协作而获痊愈,或将病死率降到最低,如为肝内因素引起,少数患者可以消除病因,如血吸虫病可用吡喹酮、硝硫氰胺等药治疗,酗酒引起者应当戒酒,而大多数门脉高压的原因为肝炎病毒相关的肝硬化,临床难以消除,一般可选用α-干扰素、阿糖腺苷、单磷酸阿糖腺苷、阿昔洛韦(无环鸟苷)、聚肌胞和利巴韦林(病毒唑)等,均可与免疫调节药同用,

　　3.降低门脉压 门脉高压的发生主要决定于门脉血流量和血管阻力,两者受很多因素的影响,例如,交感神经兴奋和儿茶酚胺类可使小动脉收缩;VIP、高血糖素(胰高血糖素)和促胃液素(胃泌素)可使内脏血管扩张;酸性代谢物可使窦前血管括约肌松弛,阻力下降;血糖升高可直接降低内脏血管阻力,肝脏本身尚有自主性的调节,肝动脉血流增加时,门脉阻力增加而血流量减少;门脉血流量增加时,肝动脉血流量则减少,因而门脉系统有很大的适应能力,

　　门脉高压的药物治疗,是通过药物的作用调节血管的收缩与扩张,或使食管下端括约肌收缩,以改变血流量和血管阻力,达到降低门脉压的目的,Bosch曾提出,用于治疗门脉高压症的理想药物应当对每个患者都有效,没有禁忌证和不良反应,不需要复杂的设备或特别的医疗监护,口服吸收良好,可长期应用,不经肝代谢,不经胆道排泄,可惜,现在还难以获得这样的药物,

　　(1) 加压素(血管加压素):临床上已沿用30余年,主要是使肠系膜动脉和其他内脏血管收缩,汇入门静脉的血流量减少,从而降低门脉压,曲张静脉破裂出血时,多采用静脉滴注,开始剂量一般为0.2U/min,维持量为0.1U/min,动脉内或静脉内给药的效果相似,止血效果约44%～71%,对照研究表明,29例患者用药后24h内需要手术者3例,而31例用安慰剂治疗的患者中,10例需手术治疗,血管加压素的不良反应主要是对体循环血管的强烈收缩作用,可使血压升高,甚至发生脑出血;由于冠状动脉收缩,心脏后负荷增加,使心肌缺血,可出现心律失常乃至心肌梗死,血管加压素可激活纤溶系统,阻碍止血,并有抗利尿作用,不能口服,但腹腔内注射止血率达91.3%,

　　三甘氨酰赖氨酸血管加压素系人工合成,在体内经酶裂解,缓慢释出赖氨酸血管加压素,其生物半衰期较长,全身性作用较小,对心脏无严重不良反应,不激活纤溶系统,可大量输入,止血效果好,一般以2mg静脉注射,每4～6小时1次,或开始用2mg,继之1mg,每4小时1次,32h内总剂量10mg,可使门脉压降低,

　　八肽加压素和糖加压素亦为血管加压素的衍生物,可供选用,

　　(2)生长抑素及其同类物:生长抑素能抑制生长激素和大多数胃肠激素分泌,减少内脏血流,经肝和其他一些器官代谢,血浆半衰期2～4min,肝硬化患者以2.5～7.5mg/min静脉输入,可使肝动脉血流量进行性减少,但再加大剂量,这种效果并不增加,静注0.5～1mg/kg之后,由于肠系膜动脉收缩,门脉压明显降低,生长抑素减少奇静脉血流的作用比血管加压素强,而且这种作用比降低门脉压的作用持久,Kravetz等和张达荣等研究表明,对控制食管静脉曲张出血的效果,生长抑素及其同类物与血管加压素相似,而生长抑素及其同类物发生不良反应则比血管加压素少得多,

　　最近的研究表明,奥曲肽(Octreotide)或奥曲肽(善得定)可使内脏血管收缩,减少门脉主干血流量25%～35%,降低门脉压12.5%～16.7%,用法为:先以100μg,继之25μg/h静滴24～48h,必要时可适当加量,对食管静脉曲张出血的止血率为70%～87%,对消化性溃疡及糜烂性胃炎的止血率为87%～100%,少数病例用药后出现胃肠反应,如恶心、腹痛和大便次数增多,

　　(3)β-受体阻滞药:普萘洛尔(心得安)口服后可使心排血量减少,内脏血管收缩,门脉血流量减少,门脉压降低,研究表明,普萘洛尔剂量使心率和心排血量减少25%时,门脉血流量可减少34%,门脉压可下降25%～35%,奇静脉血流量减少32%,虽然门脉血流量减少、压力下降,但由于肝动脉血流量相对增加,故流入肝脏的血流量相对恒定,Garcia-Tsao等和Groszmann对酒精性肝硬化门脉高压症患者的研究认为,尽管加大普萘洛尔剂量,还有20%的患者门脉压并不降低,可能与门脉阻力增加有关,Ferrari等认为,如果患者能耐受普萘洛尔,则可预防代偿期肝硬化患者第1次曲张静脉出血,Lebrec等的研究表明,以减少心率25%为度的剂量,普萘洛尔可防止Child-Pugh A级患者发生食管胃底曲张静脉再出血,Grace等和Pagliaro等前瞻性随机对照研究均表明,β-阻滞药可有效的降低门脉压和曲张静脉内压力,减少曲张静脉内血流,当肝静脉压力梯度低于12mmHg时,曲张静脉不致出血,从而减少了致死性出血,降低病死率,长期应用β-阻滞药并不增加肝功能衰竭的死亡率,对食管静脉曲张高度出血危险的患者,预防出血的效果也显著,对有中度、重度静脉曲张或有红色征的患者,均为应用β-阻滞药的适应证,但不宜用于晚期肝硬化和心率少于60次/min的患者,还必须注意,不宜突然停药,以免门脉压反跳,

　　普萘洛尔剂量为20～30mg,2～3次/d,以后可增大剂量至80～100mg,2～3次/d,本药口服吸收良好,可长期服用,治疗时间持续0.5～2年,本药经肝脏代谢,应监测肝肾功能,有心力衰竭、支气管哮喘及不稳定性糖尿病患者禁用,

　　羟氢心得安为非选择性β-阻滞药,作用与普萘洛尔相似,在体内不被代谢而以原形由肾排出,开始用40～80mg/d,维持量80～240mg/d,阿替洛尔(氨酰心安)和甲氧L心安口服吸收均良好,不经肝脏代谢,不引起β2受体阻滞,可供选择应用,

　　(4)硝酸甘油:对硬化肝脏中纤维隔和窦状隙周围的成肌纤维细胞(myofibroblast)有抑制作用,减少门脉血流的肝内阻力,通常以0.4mg舌下含服,因其半衰期短,须15～30min 1次以维持其作用,2%硝酸甘油贴剂可不间断地经皮肤吸收,作用时间延长,硝酸异山梨酯(二硝基异山梨醇)则为一长效血管扩张药,Mills等主张与哌唑嗪(α-受体阻滞药)联合应用,口服3周和8周后门脉压力梯度减少17%,而心排血量无明显减少,但可出现直立性低血压,有用1%硝酸甘油1ml(10mg)加入400ml生理盐水中,以15～20滴/min的速度缓慢静脉滴入,可使肝硬化门脉压降低24.7%,对肝外门脉高压可降低27.3%,

食管胃底静脉曲张的症状主要表现在以下几个方面.: 1.原发病的表现:门脉高压症90%为肝硬化引起,而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦,10%～20%患者有腹泻,可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸,皮下或黏膜出血点,蜘蛛痣,肝掌,脾大及内分泌紊乱表现,如性功能低下、月经不调(闭经或过多等)和男性乳房发育等, 2.门脉高压症表现:有腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张以及脾大, 3.出血及其继发影响:肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状, 如果胃肠道明显出血(呕血与黑便),其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病,曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张,也可在胃的其他部位或肠道任何部位,大量迅速失血可立即出现血流动力学改变,血容量迅速减少,回心血量也减少,心排血量减少,血压下降,脉压缩小,心率加快,体内各器官组织灌注不足、缺氧,导致功能和形态上的损伤,病情更加复杂,失血后,通过自身调节作用,首先出现交感神经兴奋,使容量血管收缩,血循环并不立即发生明显的血流动力学变化;如继续出血,阻力血管收缩,则见外周皮肤温度下降,但交感神经兴奋对内脏(心、脑等)血管的收缩作用不明显,这就使循环血容量能较多地供应生命器官,当这种代偿作用不能使血管床适应血容量减少时,心室充盈压降低,心排血量减少,中心静脉压下降,心率加速,各器官组织血液灌注不足,随之发生代谢障碍,酸性代谢产物积聚,阻力血管不能维持其高度张力,对肾上腺素能性刺激不再发生反应,使毛细血管通透性增加,液体漏出,进一步引起血流动力学变化,导致严重组织损伤,因而有心率失常、心衰及肝功能进一步恶化,甚至出现黄疸、水肿和腹水增加及肝肾综合征,患者烦躁不安,淡漠或意识丧失,可能为大量失血使脑血流量减少所致,当脑血流量减至50%时,这些现象就很明显,随后也可出现肝性脑病,