囊性增生乳腺病

如果已有明显的癌变趋势,或经活检确诊为癌前病变,应行单纯乳切除术,以策安全,除此以外,当患者出现溢乳时,还要注意与高催乳素血症或闭经溢乳综合征区别开来,以防误诊,

本病是妇女常见、多发病之一,多见于 25～45 岁女性,其本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱,其病理形态多样,命名亦不统一,西方学者多称“纤维囊性乳腺病”；在我国,囊性改变少见,多以腺体增生为主,故多称“乳腺增生症”,世界卫生组织（ WHO ）统称“良性乳腺结构不良”,由于本病恶变的危险性较正常妇女增加 2～4 倍,临床症状和体征有时与乳癌相混,因此,正确的认识概念与处理措施十分重要,

　　一、病因:

　　本病的病因和发病机理尚不十分明了,目前多认为与内分泌失调及精神因素有关,其病因一般认为是由于卵巢内分泌失调使性激素不平衡,主要是黄体酮减少而雌激素分泌过多,刺激乳腺组织过多增生所致,

　　二、病理:

　　主要为乳腺间质的良性增生,增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生,伴乳管囊性扩张,此外,尚有一种小叶实质增生的类型,依其增生变化的形式,可分以下3种类型:
　　（一）乳腺组织增生
　　为本病早期病变,多见于30～40岁妇女,主要以乳房周期性疼痛为特征,伴有与月经周期有关的乳腺肿胀,单侧或双侧乳腺可触及弥散的颗粒状肿块,
　　病变肉眼上一般无明显变化,乳腺组织切面有时可见散在小颗粒,偶见小囊,镜检可见乳腺小叶大小不一,形状不规则,末梢导管呈芽状增生,腺泡增多,管腔呈轻度扩张或有小囊腔形成,上皮细胞正常或增生为两层以上,有的可出现分泌现象,小叶间质纤维组织增生,这些病变通常在1～3年内可自行消失,部分病例可复发或发展为腺病,
　　（二）乳腺腺病
　　乳腺腺病（adenosis）以小叶腺泡、末梢导管和结缔组织增生为特征,小叶结构基本保存,依其不同发展阶段的不同组织学变化,大致可分为3型:①小叶增生型,主要表现为小叶的数目及小叶内腺泡数目略增多,因而小叶增大,上皮细胞没有明显改变或可呈双层、多层,小叶内导管可稍扩张,小叶内及其周围有多少不等的淋巴细胞浸润,小叶间结缔组织不增多或轻度增多,②纤维腺病型,一般由小叶增生型发展而来,主要特点是小叶内除末梢导管和腺泡增生外,间质结缔组织也有较明显增生,
　　早期由于腺泡继续增生而使小叶增大；后期由于小叶内结缔组织明显增多,致使腺泡分散、变形,甚至萎缩,有的区域增生的肌上皮细胞没有基底膜,而是直接与胶原纤维接触,这可能说明肌上皮细胞有产生胶原纤维的可能,这时称之为硬化性腺病（sclerosing adenosis）,硬化性腺病有时与乳腺硬癌不易鉴别,但前者可见小叶轮廓、细胞无异型性、核分裂像罕见,是与乳腺癌的主要鉴别点,③小叶纤维化型,是腺病的晚期表现,一般为纤维腺病继续发展的结果,主要特点为小叶内间质纤维化和腺泡萎缩,小叶的轮廓有时存在,但也可消失,仅残存一些萎缩的导管,有时也可看到末梢导管扩张,
　　（三）囊肿病
　　乳腺囊肿病（cystic disease）以小叶末梢导管和腺泡高度扩张成囊为特征,囊腔大小不等,多少不一,往往在肉眼上即可见到多人散在分布的小囊腔,直径在500～700μm以上者,称为囊肿病,镜检,囊内衬立方或柱状上皮及肌上皮细胞,在早期尚可见两层细胞结构,以后,部分或全部呈萎缩状态；有时在上皮萎缩消失处可见溃疡或肉芽组织形成；有的囊肿上皮则可增生,上皮细胞呈柱状,体积增大,有时增生的上皮构成筛状；或呈多发性乳头状瘤样增生,当若干扩张的导管和囊肿内均有乳头状增生时,则称为乳头状瘤病,此外,往往可见上皮呈大汗腺化生,细胞体积大、胞浆丰富、嗜酸性,PAS反应阳性,这种大汗腺化生往往是良性的标志,不要误诊为癌,
　　现在一般认为腺病与癌的关系不大,囊肿病伴有增生性病变时,癌变的机会较多,属于癌前病变,

　　三、临床表现:

　　突出的表现有乳房胀痛和乳内肿块,

　　（一）乳房胀痛: 常见为单侧或双侧乳房胀痛或触痛,病程为 2 个月至数年不等,大多数患者具有周期性疼痛的特点,月经前期发生或加重,月经后减轻或消失,必须注意的是,乳痛的周期性虽是本病的典型表现,但缺乏此特征者并不能否定病变的存在,

　　（二）乳房肿块: 常为多发性,单侧或双侧性,以外上象限多见；且大小、质地亦常随月经呈周期性变化,月经前期肿块增大,质地较硬,月经后肿块缩小,质韧而不硬,扪查时可触及肿块呈节结构,大小不一,与周围组织界限不清,多有触痛,与皮肤和深部组织无粘连,可被推动,腋窝淋巴结不肿大,

　　此外,尚有病程长、发展缓慢、有时可有乳头溢液等表现,乳房内大小不等的 结节实质上是一些囊状扩张的大、小乳管,乳头溢液即来自这些囊肿,呈黄绿色、棕色或血性,偶为无色浆液性,

　　四、诊断:

　　根据上述的临床表现及体征,诊断本病并不困难,但要注意的是,少数患者（约 2～3 ％）可发生恶变,因此,对可疑患者要注意随访观察,一般每三个月复查一次,对单侧性且病变范围局限者,尤应提高警惕,

　　五、治疗:

　　由于对本病发生的机理和病因尚无确切了解,目前治疗上基本为对症治疗,部分病人发病后数月至 1～2 年后常可自行缓解,多不需治疗,症状较明显,病变范围较广泛的病人,可以胸罩托起乳房；口服中药小金丹 6～9 克,每日二次,或消遥散 3～9 克,每日三次,或 5 ％碘化钾 5 毫升, 每日三次,均可缓解症状,近年来类似的药物产品较多,如乳块消、乳癖消、天冬素片、平消片、囊癖灵、三苯氧胺等等,治疗效果不一,对患者的随访观察中,一但发现有短期内迅速生长或质地变硬的肿块,应高度怀疑其癌变可能,必要时行活检或患乳单纯切除,术中冰冻切片查到癌细胞者,应按乳癌处理,

囊性增生乳腺病一般不需要手术治疗,主要采用药物治疗和密切观察,完全治愈的可能性较小,