怎么样治疗肺栓塞

绝大多数具体治疗

(1)一般处理密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化,使患者安静,绝对卧床,一3周),吸氧,胸痛重者可给止痛剂,保持大便通畅,排便勿用力,应用抗生素控制下股血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染,
(2)急救措施合并休克者给予多巴胶5-10周/kg/min、多巴酣丁胶3.5-10.0μg/kg/min或去甲肾上腺素,-2-2.0周/kg/min,迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等,维持平均动脉血压>10.7kPa(80mmHg),心脏指数>2.50min/m2及尿量>50m14(6),同时积极进行榕栓、抗凝治疗,争取病情迅速缓解,需指出,急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2小时以内,因此,治疗抢救须抓紧进行,

(3)溶栓治疗(7)可迅速榕解血栓和恢复肺组织再灌注,逆转右心衰竭,改善肺毛细血管容量及降低病死率和复发率,有效率在80%以上,溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,指征是:1)大块肺栓塞；2)肺栓塞伴休克；3)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者,溶栓治疗的具体方案,美国食品药物管理局批准的是:①链激酶负荷量250 000IUAOmin,继100 000ILIA1,维持24小时静脉滴注:②尿激酶负荷量2000IU/1b(磅)/10min,继2000ILIAbA,维持24小时静脉滴注:③rt一PA10OmgAh,持续静脉滴注(8),我院常用的成人溶栓方法是:①尿激酶20000IU/kgAh静脉滴注；②rt-PA50-10OmgAh,静脉滴注,效果满意,安全,因肺栓塞溶栓治疗不同时并用肝素,故一般不需做血凝检查,目前多用固定剂量给药,也不需做剂量判断,溶栓治疗结束后常规继以肝素和华法令治疗,溶栓疗法出血发生率为5一7%,致死者约1%,潜栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血,两个月内的颅内出血,颅、脊柱术后,相对禁忌证主要的有10天内外科大手术、分娩,近期严重胃肠道出血,肝肾功能衰竭,严重创伤及高血压患者收缩压注26.7KPa(200mmHg),舒张压二二14.7kPa(110mmHg)；次要的有心肺复苏,左房血栓,感染性心内膜炎,肝肾疾病,出血性疾病,娃振及糖尿病出血性视网膜炎等,(4)抗凝治疗(9)可防止栓塞发展和再发,使自身纤溶机制溶解己存在的血栓,但单纯抗凝的疗效及远期结果远不如溶栓并用抗凝疗法好,抗凝治疗1-4周,肺动脉血块完全溶解者为25%,4个月后为50%,常用的抗凝药物有肝素和华法令,肝素常用持续静脉滴注,负荷剂量为2000-3000IU/h,继之750-1000IU/h或15-20IU/kg/h维持,根据部分促凝血酶原激酶激活时间(PTT),调整剂量,亦可应用低分子量肝素,肝素一般用到临床情况平稳,通常7一10天,肝素开始应用48小时后,加用口服抗凝剂,至少重叠4天,华法令成人首次剂量约为4.0吨,以后调整剂量,使凝血酶原时间延长到正常的1.5-2.5倍(约16-20秒),凝血酶原活动度降到30%-40%,国际正常化比率至2.o-3.0之间,口服抗凝药的疗程为3-6个月,并发肺动脉高压和肺心病者,疗程延长,j亚急性感染性心内膜炎、恶性高血压、脑血管病、近期手术及有潜在出血性疾病患者忌用,

(5)外科治疗

1)肺动脉血栓摘除术:用于伴有休克的大块肺栓塞,收缩压低到13.3kPa(100mmHg)以下,中心静脉压增高,肾功能衰竭,内科治疗失败或不宜内科治疗者,手术死亡率较高,

2)用猪尾旋转导管破碎巨大肺栓塞,同时也可合用局部溶栓(10),48小时后肺功脉平均压明显下降,有效率为60%,死亡率为20%,多用于榕栓和抗凝治疗禁忌患者,

(6)DVT的治疗约70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于DVT的血栓脱落,特别是下肢深静脉尤为常见,因此,对急性肺栓塞患者的治疗绝不能忽视DVT的检查和处理,以防肺栓塞的再发,DVT的治疗原则是卧床、患肢抬高、抗凝(肝素和华法令)、榕栓(个体化)、消炎及使用抗血小板聚集药等,这些在急性肺栓塞的治疗中多巳兼顾,但具体用法仍有某些不同,为防止血栓脱落肺栓塞再发可于下腔静脉安装滤器,如抗凝治疗禁忌或有并发症或血栓栓塞复发,或有高危近端静脉血栓形成或肺栓塞,或有肺动脉高压的慢性复发性栓塞及肺栓塞外科手术患者(11),

(二)慢性栓塞性肺动脉高压的治疗

1.肺动脉血栓内膜剥除术疗效颇好,手术死亡率已降到10%以下(12),我国少数医院业已开展13,手术的指征是:(1)肺血管阻力大于30Odyn.s-m-5；(2)手术可及的较大肺动脉的栓塞；(3)心功能E-凹级；(4)无明显合并症,

一)治疗

　　虽然肺栓塞的血栓部分甚至全部可自行溶解消失但经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5～6倍因此一旦确定诊断即应积极进行治疗不幸的是能得到正确治疗的患者仅30%肺栓塞的治疗目的是使患者渡过危急期缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止再发;尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧对大块肺栓塞或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧缓解肺血管痉挛抗休克抗心律失常溶栓抗凝及外科手术等治疗对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者治疗主要包括阻断栓子来源防止再栓塞行肺动脉血栓内膜切除术降低肺动脉压和改善心功能等方面

　　1.急性肺栓塞的治疗

　　(1)急救措施:肺栓塞发病后头二天最危险患者应收入ICU病房连续监测血压心率呼吸心电图中心静脉压和血气等

　　①一般处理:使患者安静保暖吸氧;为镇静止痛必要时可给予吗啡哌替啶可待因;为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素

　　②缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛静脉注射阿托品0.5～1.0mg如不缓解可每1～4小时重复1次也可给罂粟碱30mg皮下肌内或静脉注射1次//h该药也有镇静和减少血小板聚集的作用

　　③抗休克:合并休克者给予多巴胺5～10μg/(kg·min)多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg·min)迅速纠正引起低血压的心律失常如心房扑动心房颤动等维持平均动脉血压>80mmHg心脏指数>2.5 L/(min·m2)及尿量>50ml/h同时积极进行溶栓抗凝治疗争取病情迅速缓解需指出急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内因此治疗抢救须抓紧进行

　　④改善呼吸:如并有支气管痉挛可应用氨茶碱二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注既可解除支气管痉挛又可扩张肺血管呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗

　　(2)溶栓治疗:30年前急性肺栓塞溶栓疗法被介绍到医学界时是作为一项复杂的英勇的孤注一掷的最后治疗手段需要巨大的人力物力及财力支持尽管在1977年和1978年美国食品药物管理局已先后批准链激酶和尿激酶用于肺栓塞的治疗但直到20世纪80年代中期实际上是很少使用的急性心肌梗死溶栓治疗的成功使肺栓塞溶栓疗法进行再检查并随后的一系列临床试验已使肺栓塞当代的溶栓疗法变得比较安全迅速简便和更为有效

　　在美国目前估计尚不足10%的肺栓塞患者用了溶栓治疗该疗法的不够普及可能是肺栓塞病死率长期不降的重要原因之一我国在20世纪90年代逐渐开展了急性肺栓塞溶栓治疗特别是经过1997～1999年“急性肺栓塞尿激酶溶栓栓复欣抗凝多中心临床试验”研究后溶栓方法已趋向规范化

　　溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶迅速裂解纤维蛋白溶解血块;同时通过清除和灭活凝血因子ⅡV和Ⅷ干扰血液凝血作用增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合发挥抗凝效应常用的溶栓药有:

　　①链激酶(streptokinase, SK):是从丙组β-溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋白与纤溶酶结合形成激活型复合物使其他纤溶酶原转变成纤溶酶链激酶具有抗原性至少6个月内不能再应用作为循环抗体可灭活药物和引起严重的过敏反应

　　②尿激酶(urokinase, VK):是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所得无抗原性直接将纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用

　　③阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA):是新型溶栓剂用各种细胞系重组DNA技术生产阿替普酶(rt-PA)亦无抗原性直接将纤溶酶原转变成纤溶酶对纤维蛋白比SK或UK更具有特异性(较少激活全身纤溶酶原)

　　美国食品药物管理局批准的肺栓塞溶栓治疗方案是:A.链激酶负荷量25万U/30min继10万U/h持续24h滴注;B.尿激酶负荷量2000U/lb(磅)/10min (1磅=0.4536kg)继2000U/(1b·h)持续滴注12～24h;C. 阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h持续外周静脉滴注1992年Goldhaber等比较了尿激酶负荷剂量100万U/l0min继300万U/2h静脉滴注方案与阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h静脉滴注方案结果对急性肺栓塞的疗效与安全性方面两方案相似

　　国内“急性肺栓塞尿激酶溶栓栓复欣抗凝多中心临床试验”规定的溶栓方案是尿激酶2万U/(kg·2h)外周静脉滴注某院溶栓方案尿激酶与上相同阿替普酶(rt-PA)以体重多少为50～100mg/2h外周静脉滴注

　除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外,特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗