胸痛发热,患者最终临床诊断?
问题描述：网友，男性，55岁，因“发热、胸痛、呼吸困难1个月”入院，网友1个月前无明显诱因出现发热，为中低度热，最高体温38.3℃，盗汗，无畏寒、寒战。病程有一过性前胸、后背及剑突下针刺样，深吸气时加重，严重时不敢大声说话，数日疼痛缓解，出现呼吸困难，呼吸困难进行性加重，步行200米
查体：T38.2℃，P115bpm，R28，BP145/85mmHg，网友可平卧，浅表淋巴结未及，无颈静脉怒张，心界向双侧扩大，心意遥远，未闻及病理性杂音，奇脉（＋），双肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛，反跳痛，移动性浊音（－），下肢无水肿，血氧饱和度为97%，肘静脉压为20cmH2O。
入院检查：血常规：白细胞6.85X109，中性70%，血沉：95MM第一小时末。肝肾功能正常，白蛋白4.5G/dl，心电图正常，胸片示：纵隔增宽，心影增大，双肺野未见明显异常。超声心动图：升主动脉增宽，主动脉瓣轻度关闭不全，大量心包积液，心脏各腔室大小正常。多次血细菌培养（－），抗结核抗体（TB－Ab）（+-），结核菌素皮试（PPD）（＋＋）。甲状腺功能、肌酸激酶及其同功酶、肌钙蛋白均正常，抗结核抗体、抗可提取性核抗原抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性，抗链球菌溶血素（ASO）正常。神经特异性烯醇化酶，组织特异性抗原，癌胚抗原（CEA）及糖抗原（CA199）均正常。
补充说明:
网友最终临床诊断？
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张磊
已帮助网友：1718
2011-04-28
“心包积液”本身是硬骨头一个，遇一个当啃一个。看帖子的架势曲折不少，估计是到了剖胸探查才确诊的吧。首先个人认为夹层的可能性不大，既往没有夹层相关疾病的病史，起病也都拖了个把月了，折腾了这么久，我还是不大相信有这样的奇迹存在。从入院的情况来看，此患者“急性心包炎伴渗出”诊断明确。排除了夹层的可能性之后，行心包穿刺，并予相关生化检查是当务之急。从心包积液的病因来看，分两大类，一类是由感染性因素引起的，一类是非感染性因素引起的。其中感染性心包疾病包括：结核性、细菌性、病毒性、寄生虫性等。非感染性包括：外伤性、风湿性、肿瘤性、红斑狼疮性、尿毒症性等。TBP（结核性心包炎）急性期白细胞可轻到中度增高，也可正常，血沉增快。虽然心包积液中找到结核菌是诊断TBP的金标准，但除结核性化脓性心包炎的积液中有大量的抗酸杆菌外，心包积液结核菌的检出率很低。TBP是继发于心包外的结核，此病例没有发现心包外的结核病灶，仅一个不大不小的PPD阳性，支持的依据不够。实在是放心不下，可试行抗涝治疗。反过来想如果是结核性的，这个病例不至于那么曲折，所以结核性的排除了。病毒性心包炎：发病期有上感的征象，胸痛剧烈，常合并有胸腔漏出液，治疗效果确切。从目前提供的资料来看可能性不大。风湿性心包炎：常合并风湿性心肌炎与心内膜炎，及风湿性关节炎，此患者无风湿热和心肌炎的表现，排除之。细菌性化脓性心包炎：涂片及培养可获得致病菌，此例患者血象不高，行心包液涂片可鉴别。寄生虫性心包炎：这个少见，常见的有阿米巴性和丝虫性，单存的临床辅助检查的资料难以确诊，剖胸探查诊断的成功率高。肿瘤性心包炎：诊断似乎更加模糊，只能是剖胸探查了。所以诊断个人倾向于寄生虫性和肿瘤性心包炎。确诊的话，还是剖胸探查了。浅见~！