腰部
肾内科,泌尿外科
什么是
急性肾衰竭发病原因复杂,是多种因素引起的临床综合征,病因分类目前尚无完美的分类方法,根据习惯分肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭。
的原因
一、病 因
(一)肾前性急性肾衰竭
l.急性血容量不足
(1)消化道失液:如呕吐、腹泻。
(2)各种原因引起的大出血:大量出血引起的休克和血容量不足,有时两者共存,肾严重灌注不足,肾小球滤过率下降,肾小管变性及坏死,是常见急性肾衰竭的原因。
(3)皮肤大量失液:见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。
(4)第三间隙失液:如大面积烧伤,腹膜炎,坏死性胰腺炎,大量液体进人第三间隙引起严重血容量不足,导致肾衰竭。
(5)过度利尿:利尿可引起失水、失盐。
2.心血管疾病 由于心排血量严重不足,肾灌注不足见于:
(1)充血性心力衰竭。
(2)急性心肌梗死:尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭。
(3)心包填塞:此时体循环淤血,严重影响心排血量。
(4)肾动脉栓塞或血栓形成。
(5)大面积肺梗死。
(6)严重心律失常。
3.末梢血管扩张或感染中毒 此时有效循环血量重新分布,见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。
4.肾血管阻力增加 见于大手术后及麻醉时;肝肾综合征;前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等。
(二)肾性急性肾衰竭
系指原发病就在肾脏本身,分五大类:急性肾小管坏死,急性肾小球肾炎及肾小球疾病、急性间质性肾炎、急性肾实质坏死及肾血管病变。
1.急性肾小管坏死 见于各种休克,急性溶血综合征,妊娠高血压综合征。
2.急性肾毒性物质
(1)抗生素:如两性霉素B,多黏菌素,氨基类抗生素,妥布霉素,头孢噻啶等。
(2)造影剂:包括各种含碘造影剂。
(3)重金属盐类:如汞、锅、铅、铀、铆、金、铂、铬、锤、砷、磷等。
(4)工业毒物:如氰化物、甲醇、酚、苯、氯 仿、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。
(5)生物毒:如蛇毒、蜂毒、斑螫毒、鱼胆、毒等。
(6)其他:环孢素A,大剂量静点甘露醇等。
3.肾小球疾病 如肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病等
4.急性问质性肾炎 是一组引起肾间质损害的疾病,病因非常复杂,常见的如肾脏感染性疾病,肾脏毒性物质、X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。
5.肾血管性疾患 如肾动脉栓塞和血栓形成,腹主动脉瘤,肾静脉血栓形成等。
(三)肾后性急性肾衰竭:
是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍。
1.输尿管结石:双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。
2.尿道梗阻:见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。
3.膀胱颈梗阻。
4.个前列腺增生肥大和癌。
5.膀联肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。
6.妇科疾患:盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱。尿道等。
7.神经源性膀胱:是糖尿病常见的合并症,严重低血钾,神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍,进而引起急性肾衰竭。
二、机 理
确切机理不清楚,有以下观点供参考:
1.肾血管收缩 动物实验表明由于血容量不足、休克及其他原因引起的急性肾衰竭的早期,肾血管是收缩状态,此时用解除血管痉挛 药物,疗效较好。在休克的早期,心排血量下降,机体首先保证心、脑供血,周围血管收缩,肾血管收缩,肾血流量减少,肾衰竭。引起肾血管收缩的主要因素如下:
(1)创伤、失血、烧伤、休克时分布在人球小动脉上的交感神经兴奋。
(2)伦伤、失血、休克时机体产生的防卫能力之一为释放大量儿茶酚胺,引起血管收缩。
(3)体内组织损伤后产生大量变性蛋白质和多肽类,这些物质引起肾血管收缩。
(4)人为的因素:休克或大失血时应用血管收缩药物。
2.肾内动静脉短路 在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质,7%供肾髓质。在肾缺血时肾脏血流重新分配,主要转供肾髓质,使肾小管肾小球功能丧失。
3.肾小管坏死 任何原因引起的急性肾衰竭,都是通过肾血流量急剧减少,肾小球滤过率极度降低,此时肾小管变性、坏死,正常的肾小球滤过液经受损的肾小管上皮细胞返漏至肾间质;肾小管损害管腔内的脱落细胞及其碎片。蛋白质和色素不但可形成管型且可堵塞肾小管;肾间质水肿压力增高使肾小管塌陷,致使患者少尿或无尿。
4.DIC 晚期急性肾衰竭往往合并血管内弥漫性凝血一DIC,进一步加重肾小球肾小管损害,是晚期死亡的常见原因。
如何诊断
1.病史 应包括以下内容:
(1)了解挤压伤、烧伤、大出血及当时情况。
(2)有无严重感染史如败血症、感染性休克、感染性,感染性内膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、流行性出血热、中毒性菌痢、休克型肺炎等。
(3)了解有无严重脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调史;有无各种休克史。
(4)了解有无水肿、高血压、尿路刺激症状。排尿困难或尿流不畅等肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻史。
(5)了解毒性物质接触史,服药史,补液情况,输血情况并估计液体出人量。
(6)了解心血管病史。
一般来说病史即可确定病因进而诊断疾病,以便确定肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭。
2.体格检查 重点检查贫血程度,静脉充盈度,脱水程度,皮疹、瘀点、瘀斑。心肺体征的检查。腹部肿块及腹部压痛,肾脏的触诊和肾区压痛叩击痛,膀胱内有无尿液储留。
3.实验室检查 是重要的诊断手段,即可确立诊断又可推断病因,对急性肾衰竭的严重度作出判断。
(1)尿液检查:包括尿量变化,尿相对密度的检查,急性肾衰竭时尿量每日少于400ml或每小时少于 17ml。完全无尿表示肾皮质坏死 或双侧尿路梗阻。尿沉渣检查包括蛋白定性尿中细胞情况及各种管型,尿糖定性等。尿相对密度低而固定,在少尿的前提下尿相对密度 l.018为可疑。L.014以下基本可以诊断, 1.010-1.012可以肯定诊断。
(2)血常规血生化检查:常规可判断贫血程度感染程度和血浓缩情况等。生化表现顽固性代谢性酸中毒,尿素氮高,肌酐高,肌酐清除率低。电解质检查容易出现高血钾、低血钠(常是稀释性低钠血症人低血钙,高血磷。高血钾是致死原因之一。
(3)尿钠的测定:急性肾衰竭时原钢的排出大于30~40 mih/L,功能性少尿尿钠排出小于10 min/L,表明肾小管回吸收钠障碍。
(4)尿渗透压测定:正常人尿渗透压>550min/kg.H2o,此时可表现显著下降。
(5)肾衰竭指数测定(Renal failure index RFI):RFI= 血肌酐X尿肌酐::比值〉1。